DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO(1)
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di UGENTO 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________ essendo effett___ da: 
[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del 22 e 23 marzo pp.vv. presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ del Comune di _____________________________________________________________________________.
Allo scopo allego:
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_]	un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).
ovvero
[_]	certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2). 
Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

(1) 	La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data  anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.